Kính gửi: Phòng Tài chính – Kế hoạch huyện Chư Sê.
           Tôi tên là: ................................................................. Nam, Nữ:.....................
           Sinh ngày ...../..../....... Dân tộc: ................ Quốc tịch: ..................................
           Chứng minh nhân dân số: ...............................................
           Ngày cấp: ...... tháng ...... năm .........., Nơi cấp: .............................................
           Giấy tờ chứng thực cá nhân khác (nếu không có CMND): ............................
....................................................................................................................................
           Số giấy chứng thực cá nhân: ..........................................................................
           Ngày cấp: ...../....../....... Ngày hết hạn: ...../..../....... Nơi cấp: .........................
           Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:
           Số nhà, đường phố/xóm/ấp/thôn: ..................................................................
           Xã/Phường/Thị trấn: .......................................................................................
           Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh: …………………………………
           Tỉnh/Thành phố: …………………………………………………………….
           Chỗ ở hiện tại:
           Số nhà, đường phố/xóm/ấp/thôn: ...................................................................
           Xã/Phường/Thị trấn: .......................................................................................
           Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh: ………………………………...
           Tỉnh/Thành phố: …………………………………………………………….
           Điện thoại: .....................................................Fax: .........................................
           Email: ...........................................................Webside: ..................................
           Đăng ký kinh doanh hộ kinh doanh cá thể với nội dung sau:
           1. Tên hộ kinh doanh, tên cá nhân hoặc tên đại diện hộ gia đình:
...................................................................................................................................
           2. Địa điểm Kinh doanh:
           Số nhà, đường phố/xóm/ấp/thôn: ...................................................................
           (Thửa đất số       , tờ bản đồ số       )
           Xã/Phường/Thị trấn: .......................................................................................
           Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh: …………………………………
           Tỉnh/Thành phố: …………………………………………………………….
           Điện thoại: .....................................................Fax: .........................................
           Email: ...........................................................Webside: ..................................
           3. Ngành nghề kinh doanh: ..........................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
           4. Vốn Kinh doanh: ......................................................................................
           Tổng số (VNĐ): .............................................................................
           (Bằng chữ: ………………………………………………………………..)
           Tôi và các cá nhân tham gia thành lập hộ kinh doanh cam kết:
           - Bản thân không thuộc diện pháp luật cấm kinh doanh; không đồng thời là chủ hộ kinh doanh khác; không là chủ doanh nghiệp tư nhân; không là thành viên hợp danh của công ty hợp danh (trừ trường hợp được sự nhất trí của các thành viên hợp danh còn lại);
           - Địa điểm kinh doanh thuộc quyền sở hữu/quyền sử dụng hợp pháp của tôi và được sử dụng đúng mục đích theo quy định của Pháp luật;
           - Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác và trung thực của nội dung đăng ký./.

Các giấy tờ gửi kèm:                                       - ...........................................                                   - ........................................... -............................................

ĐẠI DIỆN HỘ KINH DOANH (Ký và ghi rõ họ tên)