DANH SÁCH NGƯỜI ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
09/03/2020
Mẫu số 07
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
UBND XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)……………
DANH SÁCH NGƯỜI ĐƯỢC CẤP GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT
(Tính đến ngày…….tháng……năm……..)
Kính gửi: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội…………….
| STT |
Họ và tên |
Giới tính |
Dạng khuyết tật |
Mức độ khuyết tật |
| Nam |
Nữ |
Vận động |
Nghe, nói |
Nhìn |
Thần kinh, tâm thần |
Trí tuệ |
Khác |
Đặc biệt nặng |
Nặng |
Nhẹ |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| .... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Tổng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên) |
………. ngày ….. tháng …..năm ……
Chủ tịch
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) |